ÖĞRENCİ TANIMA FORMU
Uygulayan: Uygulama Tarihi:
Kimlik Bilgileri
|
ÖĞRENCİNİN
|
|
|
Adı Soyadı:
|
|
|
Doğum Tarihi:
|
|
Yaşı
|
|
|
|
Anne
|
Baba
|
|
ADI
|
|
|
|
DOĞUM TARİHİ
|
|
|
|
MESLEĞİ
|
|
|
|
ADRES
TELEFON
|
EV
|
|
|
|
|
|
|
İŞ
|
|
|
|
|
|
|
|
1. KARDEŞ
|
2. KARDEŞ
|
3. KARDEŞ
|
|
ADI
|
|
|
|
|
ÖĞRENİM DURUMU
|
|
|
|
|
YAŞI
|
|
|
|
A- TIBBİ ÖZGEÇMİŞ BİLGİLERİ
|
EK ENGEL DURUMLARI
|
|
|
EK ENGEL DURUMU
|
DÜZEYİ
|
AÇIKLAMA
|
|
Görme Engelli
|
|
|
|
işitme Engelli
|
|
|
|
Fiziksel Engelli
|
|
|
|
KONUŞMA BOZUKLUĞU
|
Gecikmiş Konuşma
|
Yapısal Nedenlere Bağlı Konuşma Bozukluğu
|
|
Var
|
Yok
|
|
|
|
Hangi
Organlar
|
Uygulanmış
Tedaviler
|
Uygulanacak
Tedaviler
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HANGİLERİ
|
AÇIKLAMA
|
|
KULLANDIĞI CİHAZLAR
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KULLANDIĞI PROTEZLER
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTALIĞIYLA İLGİLİ VERİLER
|
|
|
Kullandığı
İlaçlar
|
İlaç Alma
Zamanı
|
Yan
Etkileri
|
Diyeti
|
Diğer Sağlık Problemleri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B- YETERSİZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
|
UYGULANAN
TESTLER
|
|
|
TARAMA TESTLERİ
|
ZEKA TASTLERİ
|
|
TESTLERİN ADI
|
|
|
|
UYGULAYAN
|
|
|
|
UYGULANDIĞI YER
|
|
|
C- EĞİTSEL ÖZGEÇMİŞİ
1- Öğrenci özel eğitim hizmetleri ve özel eğitim destek hizmetlerinden
Yararlanmıştır:
2- Öğrenci özel eğitim hizmetleri ve özel eğitim destek hizmetlerinden
Yararlanmamıştır:
|
Uygulanan Özel Eğitim Destek ve Özel Eğitim Destek Hizmetleri Kapsamı
|
|
|
Uygulanan Hizmetler
|
Süresi
|
Uygulanan Yer/Yerler
|
Uygulayan Kişiler
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Özel Eğitim Öğretmeni
.....................................
|
